Dr. Kiss-Kovács Róbert vagyok, falusi családorvos. 2019-ben szereztem általános orvosi diplomát a Szegedi Tudományegyetem, majd 2022-ben háziorvostanból tettem szakvizsgát kiváló minősítéssel.
Jelenleg a szatymazi I. számú családorvosi rendelő háziorvosaként dolgozom, emellett a Szegedi Tudományegyetem Családorvosi Intézetének vagyok a munkatársa, illetve az SZTE Interdiszciplináris Doktori Iskolájának PhD hallgatója. Érdeklődési köröm, így kutatási területeim közé tartozik egyrészt az ágy melletti ultrahang vizsgálati technikák (point-of-care; PoCUS) implementálhatóságának és alkalmazhatóságának felmérése a hazai alapellátási körülmények között, másrészt a kardiovaszkuláris szűrővizsgálatok korszerű, a betegágy mellett elvégezhető diagnosztikai eszközökkel történő kiegészítése. A mindennapi orvosi feladataim és kutatómunkám mellett foglalkozás-orvostani szakképzésben veszek részt, ugyanakkor aktívan részt veszek IV. éves orvostanhallgatók és BSc ápolók graduális képzésében magyar és angol nyelven, emellett Tudományos Diákköri Konferencia és szakdolgozat témavezetői feladatokat is ellátok. Az ágy melletti ultrahang vizsgálatokat ismertető tanfolyamjaink egyik főszervezőjeként és oktatójaként az ország több régiójában oktatunk érdeklődő családorvos kollégákat. Az intézeti munkám során a graduális oktatásszervezésben is részt veszek. Számos neves hazai, illetve nemzetközi szakmai szervezetnek vagyok tagja, mint az EGPRN, EFSUMB, és a CSAKOSZ, emellett a WONCA Europe ifjúsági tagozatának, a European Young Family Doctors’ Movement-nek magyarországi delegáltjaként feladatom, hogy reprezentáljam hazánk fiatal háziorvosait az EYFDM nemzetközi fórumain, valamint, hogy segítsem a nemzetközi kapcsolatok építését, elősegítve a nemzeti érdekek képviseletét. Előadóként a kutatási eredményeim prezentálása céljából nem csak hazai, de több nemzetközi rendezvényen is részt veszek, mint például a WONCA Europe és az EGPRN kongresszusai. Kutatói munkám első jelentős állomásának tekintem, hogy idén publikálásra került a BMC Primary Care folyóiratban az ágy melletti ultrahang vizsgálatok hazai alapellátásba való bevezetésének témaköréről szóló tudományos közleményem, mely doktori értekezésem alapjául fog szolgálni, továbbá alátámasztja azt a hipotézist, miszerint a magyarországi családorvosok jelentős része érdeklődést mutat ezen diagnosztikai eszköz elsajátítása iránt annak ellenére, hogy a pályázati eszközbeszerzéseket követően is rendkívül kevesen használják ezen készülékeket a strukturált, jogosultságot biztosító képzések nélkül.
A kardiovaszkuláris betegségek korai felismerése és megelőzése kulcsfontosságú feladata minden családorvosnak, különösen olyan országokban, mint hazánk, amely a nemzetközi statisztikák és kockázatértékelések alapján a magas kardiovaszkuláris rizikójú országok közé sorolható, s ahol a szív- és érrendszeri megbetegedések továbbra is vezető haláloknak számítanak. A hazai alapellátásban a konvencionális szűrési módszerek nem feltétlenül szolgáltatnak egzakt információkat a valós kardiovaszkuláris rizikóról, különösen a szubklinikai állapotok (pl. aszimptomatikus érelmeszesedés) esetében, ahol a tünetmentes állapot sokszor hosszú ideig fennállhat és csak a kialakuló szövődmény vagy előrehaladó, panaszokat okozó betegség esetén derül rá fény. Ezért kiemelten fontosnak tartom, hogy a prevenciós gyakorlatomban a legmodernebb diagnosztikai technológiákat alkalmazzam, amelyek lehetővé teszik a szív- és érrendszeri betegségek mielőbbi felismerését még a tünetek megjelenése előtt. Az ágy melletti ultrahang integrálása a mindennapi gyakorlatomba hatalmas előrelépést jelentett ezen a téren, hiszen a célzott vaszkuláris ultrahangvizsgálatok révén lehetőségem nyílik az aszimptomatikus érelmeszesedés, vagy akár a hasi aorta aneurysma korai, időben történő detektálására. Ez különösen fontos olyan magas rizikójú páciensek esetében, mint például a dohányosok vagy a terhelt családi anamnézissel rendelkezők. Motivációm középpontjában az áll, hogy praxisomban olyan prevenciós gyakorlatokat folytassak napi szinten, amelyek nem csupán a pácienseim életminőségét, hanem hosszú távon az egészségi állapotukat is javítják. Hiszem, hogy az időben történő diagnózis és a látott eltérések szerinti célzott intervenciók – legyen szó életmódbeli tanácsadásról vagy gyógyszeres terápiáról – döntő fontosságúak a fatális és nem-fatális kardiovaszkuláris események megelőzésében. Célom, hogy a prevenció területén a modern technológiák széles körű alkalmazásával olyan innovatív szűrőmódszereket mutassak be, amelyek a háziorvosi ellátás szintjén is könnyedén megvalósíthatók minimális időráfordítással és előzetes oktatással.
A pályázó jó gyakorlatának bemutatása
A már széles körben elfogadott, magas szintű evidenciákra, tetemes mennyiségű szakirodalmi eredményre alapozva, és a vaszkuláris célzott ultrahang vizsgálati technikák radiológus általi elsajátítását követően praxisomban a hagyományos rizikóstratifikációs módszerek kiegészítéseként a betegágy melletti, célzott ultrahangozás és labordiagnosztika a prevenciós rendelésem szerves részévé vált. Eleinte a célzott vaszkuláris ultrahang vizsgálataim (artéria carotis és artéria femoralis szegmensek, továbbá a hasi aorta szakasz) során rögzített felvételeimet szív-érrendszeri szonográfiában jártas kolléga validálta. Habár a SCORE2 széles körben használt rizikóbecslő algoritmus, nem alkalmazható a szubklinikai, még panaszokat nem okozó atherosclerosis felismerésére. Ezért a célzott vaszkuláris ultrahang vizsgálatok során a kardiovaszkuláris rizikó súlyosságát megváltoztatni képes, detektált plakkok magasságának megmérése a szűrés alapvető részét képezi (1. ábra). A PoCUS segítségével lehetőségem nyílik arra, hogy nem csupán a már tizenéves korban kezdődő érelmeszesedési folyamat talaján kialakuló plakk-képződés mértékét és kiterjedését, hanem az ugyan nem túl gyakori, de szövődmény esetén rendkívül gyakran fatális kimenetellel járó hasi aorta tágulat felismerését is részévé tegyem a mindennapi szív-érrendszeri szűrővizsgálataimnak. A hasi aorta aneurysma szűrése hazánkban intézményesített, szervezett módon nincs kidolgozva, így az esetek többségében csupán accidentális leletként kerül leírásra. Azonban ezen állapot időben történő felismerése életmentő érsebészeti beavatkozásokra ad lehetőséget. Egyes országokban, mint például Angliában szervezett hasi aorta aneurysma szűrésre hívják be a 65-75 év közötti férfiakat. Jelenleg egy hazai pilot vizsgálat során igyekszünk meghatározni összesen 25, az ország különböző régióiból bevont családorvosi rendelőivel együttesen, hogy a hazai alapellátásban ennek a szűrésnek van-e létjogosultsága, így érdemes-e kiterjeszteni (2. ábra). Mindezekkel párhuzamosan a point-of-care labordiagnosztikai vizsgálatok, mint a szív-érrendszeri rizikó súlyosságával igazoltan jó korrelációt mutató magas szenzitivitású C-reaktív protein (high-sensitivity C-reactive protein; hsCRP) gyulladásos paraméter mérése is része a komplex szív-érrendszeri szűrővizsgálatainknak, amely jelentősen hozzájárul a kardiovaszkuláris kockázat minél pontosabb meghatározásához (3. ábra).
Ezek a rapid, megbízható, gyorsan elsajátítható, a szervezetre semmilyen káros hatással nem rendelkező vizsgálatok használata lehetővé teszi, hogy komplex képet kapjak a pácienseim szív-érrendszeri állapotáról, és a lehető legkorábban megtegyem a szükséges prevenciós lépéseket, legyen az életmódbeli vagy gyógyszeres kezelés megkezdése. Minderre a szűrések végén a beteg számára átadott részletes betegedukációt követően kerül sor. A fentebb említett vizsgálatokon felül természetesen nem feledkezünk meg a SCORE2 (Systematic Coronary Risk Evaluation 2) rizikóbecslésre kifejelesztett, validált algoritmusról sem, mely a 10 éven belüli szív- és érrendszeri történések bekövetkeztét becsüli meg csupán néhány adat (életkor, nem, dohányzási státusz, összkoleszterin- és HDL-koleszterinszint, szisztolés vérnyomásérték) megadása alapján azon betegek esetében, akiknél nincs jelen ismert szív-érrendszeri megbetegedés. Ezt a kalkulálást hozzávetőlegesen egy perc alatt el lehet végezni az ESC (European Society of Cardiology; Európai Kardiológiai Társaság) által kifejlesztett „ESC CVD Risk Calculation” nevű telefonos applikációban (4. ábra). Természetesen az eszközös vizsgálatokon kívül a konvencionális, minden háziorvosi rendelőben rendszeresen alkalmazott mérések, és vizsgálatok is részét képezik a komplex szív-érrendszeri szűrővizsgálatnak, mint a vérnyomás- és pulzusmérés, az antropometriai mérések közül a testmagasság, a testsúly, és az ezekből számított BMI meghatározás, a csípő- és derékkörfogat mérése, továbbá EKG regisztrátum készítése és felhő-alapú elektronikus tárolása, szükség esetén transztelefonikus EKG használata, a fizikális vizsgálat, a saját és a családi anamnézis aktualizálása, a vonatkozó szakorvosi leletek áttekintése, illetve a szűrés előtt elkészült, a kardiovaszkuláris státusz felméréséhez szükséges értékeket (mint pl. a teljes lipid panel) tartalmazó laborvizsgálati eredmény kiértékelése egyaránt nélkülözhetetlen. A laborvizsgálat elvégzéséhez rendelőnkben kéthetente vérvételi lehetőséget biztosítunk pácienseinknek, mely nagy népszerűségnek örvend a kényelmi jellege, a gyors eredmény és a kedvező díjszabás miatt is. A komplex kardiovaszkuláris szűrővizsgálatokra betegeink jelentős hányadát telefonos úton rendeljük be, ugyanakkor gyakran előfordul, hogy egyéb okból történő rendelői megjelenés során egy rövid szóbeli tájékoztatást követően opcionális lehetőségként felkínáljuk a lehetőséget betegeink részére. Az eddig szűrésre behívott betegeink 95%-a jelent meg az előre egyeztetett időpontban. A szív-érrendszeri prevenció fontosságára betegeink figyelmét igyekszünk felhívni a váróteremben elhelyezett televízión a rendelési idő teljes ideje alatt folyamatosan közvetített betegedukációs ismeretterjesztő kisfilmekkel. Ezzel kapcsolatban kivétel nélkül pozitív visszajelzéseket adtak betegeink, így az edukáció ezen eleme immár alapvető részét képezi a betegoktatásnak (5. ábra).
1. ábra. Az artéria carotisok (carotis communis, carotis bulbus, carotis interna) és artéria femoralisok (femoralis communis, femoralis bifurcatio, femoralis superficialis) különböző szegmenseiben 2-dimenziós (grayscale) ultrahang vizsgálati technikával detektált plakkok magasságának mérésével ún. plakk pontszám (plaque score) számolható ki, amelynek korábbi nagy esetszámú, prospektív kohorsz vizsgálatok eredményei alapján jelentős szerepet feltételeznek a szív-érrendszeri rizikó modifikációjában, restratifikációjában. Vagyis a validált, jól ismert és széles körben alkalmazott rizikóbecslő kalkulátorok – mint a SCORE2 algoritmus – segítségével kiszámolt kardiovaszkuláris kockázat mértékét már a szubklinikai plakkok jelenléte is módosíthatja, ezzel a beteget magasabb rizikócsoportba (pl. alacsonyból közepes, vagy alacsonyból magas) átsorolva, amely a terápia optimális megválasztását alapjaiban befolyásolja.
2. ábra. A hasi aorta szakasz három szegmensének átmérőinek mérésével gyakorlott kezekben 2-3 percet igénybe vevő vizsgálata során kizárható vagy megerősíthető a hasi aorta tágulatának fennállása. A USPSTF (United States Preventive Services Taskforce) legutóbbi irányelve szerint a 65-75 közötti férfiakat szükséges szűrni a rendelőben, dohányzási státusztól függetlenül. A vizsgálati technika igazoltan rövid időn belül könnyedén elsajátítható. Ezt a tényt alátámasztja az eddig öt alkalommal megrendezésre kerülő „Point-of-care ultrahang az alapellátásban” című OFTEX tanfolyamjainkon részt vett családorvosok tanulási folyamatának felmérése is. A két napos tanfolyam végén a vizsgálatot kivétel nélkül minden résztvevő képes volt szabályosan elvégezni oktató felügyelete mellett.
3. ábra. A komplex kardiovaszkuláris szűrés során használt eszközök: point-of-care ultrahang készülék, boka-kar index mérésre alkalmas eszköz, illetve hsCRP meghatározást biztosító point-of-care labordiagnosztikai eszköz. A magas szenzitivitású C-reaktív protein ujjbegyes vércseppből való meghatározása mindössze 5 percet vesz igénybe. Számos korábbi, nagy esetszámú prospektív kohorsz vizsgálat eredménye igazolta, hogy ezen gyulladásos paraméter értéke rendkívül jelentős prediktív értékkel bír számos kardiovaszkuláris betegség kialakulásában, így a meghatározott érték ismeretében – a többi szűrési vizsgálat eredményével kiegészítve – individuálisan pontosabb becslést adhatunk a szív-érrendszeri rizikóról, majd ezen eredményeket figyelembe véve megválaszthatjuk a beteg számára legoptimálisabb terápiás lehetőségeket.
4. ábra. Az Európai Kardiológiai Társaság által kifejlesztett SCORE2 / SCORE2-OP (old person) / SCORE2-Diabetes rizikóbecslési algoritmusokat tartalmazó, ingyenes telefonos applikáció.
5. ábra. A váróteremben televízió beüzemelésével a pácienseink számára betegedukációs videóanyagokat biztosítottunk. A megelőző szemlélet fontosságát átadó videók laikusok számára könnyedén feldolgozhatók, megérthetők. Ezen videókat szabadon elérhető és felhasználható forrásokból gyűjtöttök össze és fűztük össze egy 4 órás időintervallumot, vagyis a rendelési időt teljesen lefedő anyaggá. Így többek között a kardiovaszkuláris egészség fontossága kapcsán is számos kisfilmet tekinthetnek meg betegeink míg várakoznak a rendelőbe történő behívásra.
A szűrést követően az ultrahang vizsgálatok során rögzített képanyagok bemutatása pácienseim részére – kimondottan a több éve, vagy évtizete dohányzók, ahol a plakkok jelenléte jóval gyakoribb – számos esetében vezetett már dohányzásról való leszokáshoz a vizuális hatás következtében. A betegek saját szervezetében zajló kóros folyamatok képes prezentálása legtöbbször döbbenetet, meglepődést okoz. Az edukálás végeztével kellő motivációt elérve változtatni akarást váltott ki már több betegem esetében. Ekkor ugyanis a dohánytermék dobozán lévő, elrettentő hatást előidézni hivatott képek helyett a betegek a saját szervezetük kóros eltéréseit szemlélhetik meg valós időben, az aktuális állapotot tükrözve. A kóros eltérést (pl. nyaki verőérben jelentős szűkületet okozó plakkrendszer) a vizsgálat során rögzített felvételek visszakeresésével, azokat a beteggel közösen történő átbeszélésével vesszük át, közben lehetőséget biztosítva a kérdezésre (6. ábra).
6. ábra. A beteg számára prezentált eltérések a vaszkuláris ultrahang felvételek során jelentős hatásúak lehetnek az életmódváltoztatásra való ösztönzés során.
A kardiovaszkuláris betegségek megelőzése számomra nem csak egy szakmai kihívás, hanem orvosi tevékenységem egyik legfontosabb eleme. Hiszek abban, hogy az orvostudomány fejlődése, különösen az innovatív diagnosztikai eszközök bevezetése és rendszeres alkalmazása forradalmasíthatja, s egy magasabb szakmai szintre emelheti a prevenciós tevékenységet a hazai alapellátásban is. Célom, hogy a rendelőmben folytatott prevenciós gyakorlatokkal ne csak egyéni életutakat változtassak meg, hanem hozzájáruljak a körzetem egészségi állapotának javításához. Hiszek abban, hogy a technológia és a betegközpontú hozzáállás ötvözése a jövő prevenciós orvoslásának kulcsa, azonban mint minden gyakorlati megvalósítást és jó gyakorlatot alapos kutatói munkák előznek meg, így a jövőben, s jelenleg is számos kutatást végzünk kollégáimmal, ugyanakkor folyamatosan követem az aktuális nemzetközi szakirodalmat.
A jó gyakorlat újszerűségének, társadalmi és szakmai jelentőségének bemutatása
Az általam alkalmazott prevenciós gyakorlat hazai alapellátási körülmények között számos praxisban megvalósítható lehet, hiszen az ehhez szükséges készülékekkel számos családorvosi rendelőt elláttak a korábbi „Alapellátás fejlesztése” című (EFOP-1.8.22-20 kódszámú) pályázati lehetőség kapcsán. A vizsgálatok közül az ultrahang vizsgálati technikák elsajátítására szükséges a legtöbb időt fordítani, azonban 2025 telén már lehetőség adódik az érdeklődő családorvosok számára jogosultságot szerezni az ágy melletti ultrahang vizsgálati technikákból. Ehhez előzetesen egy, az elsajátítható kompetenciákat pontosan meghatározó, különböző modulokra épülő curriculumot hozott létre a Radiológiai, Kardiológiai és Háziorvosi szakmai kollégiumok együttműködése. Számos európai országban egyre nagyobb teret kap az ágy melletti ultrahangozás, nem csupán a kórházi ellátásban, de az alapellátás szintjén is. A fentebb részletezett gyakorlat jelentősége társadalmi aspektusból is jelentős lehet, hiszen a szív- és érrendszeri betegségek hazánkban vezető halálokként szerepelnek, ugyanakkor az elvégzett, pontosabb rizikóbesorolást biztosító prevenciós tevékenységek révén nem csupán a betegségek, állapotok korai felismerése válik lehetségessé, hanem ezzel a páciensek számára az állapotukhoz mérten a leginkább megfelelő, mindenkori orvosszakmai evidenciákon alapuló kezelést biztosíthatjuk. Ezzel végső soron a betegek életminőségét, életvitelét tehetjük kedvezőbbé. A vizsgálati eredmények vizuális interpretálása egy további megerősítést jelenthet a páciensek számára azzal kapcsolatban, hogy szükséges módosítaniuk aktuális életvitelükön. Az említett eszközök alkalmazhatóságának, implementálhatóságának megoldása kulcsfontosságú kérdés a hazai háziorvosi praxisokban. Az ultrahangos és egyéb point-of-care diagnosztikai eszközök (pl. labordiagnosztika) nemcsak a betegek ellátását segítik, de hosszú távon csökkenthetik a kórházi terheltséget, lerövidíthetik a betegutakat, gyorsabb definitív diagnózishoz, így kezeléshez juttathatjuk betegeinket, valamint mindezek eredményeként az egészségügyi ellátás költségei is csökkenhetnek.
