A dolgozat célja és munkahipotézis-módszere
A diagnosztizált onkológiai megbetegedések kezelésének három alappillére van: sebészeti beavatkozás, citotoxikus/citosztatikus terápia és a sugárterápia (gamma- és elektron sugár). Ezt egészíti ki a szupportív terápia (GMCSF, volumenpótlás, energia-szupplementáció, kombinált fájdalom-csillapítás, hányáscsillapítás, stb.). A kezelés ezen szakasza többségében az onkológiai-, hematológiai osztályon történik a kórház-klinikai gyógyszerészet aktív közreműködésével.
A részleges vagy komplett remisszióba hozott betegek ellátása otthonukba bocsátásukat követően a lakhelyük szerinti ellátási körzetben az általa választott közforgalmú gyógyszertárban folytatódik.
Az onko-hematológiai betegek közforgalmú gyógyszertári gyógyszerészi gondozásának megfelelő edukáció után hivatalosan is a gyógyszerészi gondozási (adherencia) protokollok közé kellene tartoznia, mivel a rákos elváltozások vezető megbetegedési és halálok hazánkban és Európában. Évente 115 millió beteg-gyógyszerész találkozás történik Magyarországon, (átlag: kb. 190/nap/ patika) ez hatalmas lehetőség az onkológiai betegek prevenciós- és adherencia-növelő gyógyszerészi gondozására (14), az allarmírozó tünetek esetén a mielőbbi szakorvoshoz irányításra.
A dolgozat célja közelíteni az onkológiai osztályos ellátást, a kórházi gyógyszertári ellátást és a közforgalmú gyógyszertári ellátást egy integrált szakmai modell keretében. Fontos, hogy a szakmai szereplők között egy irányba mutató szándék legyen a modell megvalósítására. Alapfeltétele, hogy az ellátás különböző szintjein rendelkezésre álló egészségügyi információk szoftver szinten is kompatibilisek legyenek egymással, és az ellátás szintjein kölcsönösen hozzáférhetőek legyenek a különböző felhasználók (kórházi osztály – pl. MEDSOL, gyógyszertár EESZT) számára.
Az onkohematológiai betegek közforgalmú gyógyszertári tanácsadási tevékenységi körébe tartozhat az anémia, leukopénia, trombocitopénia, hányás-hányinger, daganatellenes kezelés kiváltotta diarrhoea, mucositis, szívizomra, vérkeringésre, tüdőre, vesére, bőrre és függelékeire (allergia, keratinizáció, allopecia, fototoxicitás), idegrendszerre kifejtett mellékhatások (centrális, perifériás, pszichés elváltozások, ototoxicitás) gyógyszerészi támogatása, a terápiás gyógyszerelési protokollok adherencia-növelése.
Onkológiai megbetegedések epidemiológiai adatai
Az Eurostat adatai szerint az Európai Unióban az onkológiai betegségek jelentik a második leggyakoribb megbetegedést és halálozási okot. A magyarországi megbetegedési és halálozási statisztikákban az onko-hematológiai megbetegedések az első helyen vannak (14), akárcsak Magyarország az európai és világ-statisztikákban. Ennek valószínűleg multifaktoriális okai lehetnek (genetika, életmód, étkezés, környezeti szennyezés, stb.), így a megoldás is orvos-gyógyszerész szakmaközi együttműködésekkel jöhet létre.
A köznyelv által ráknak nevezett betegség inhomogén, mintegy 500-féle szöveti elfajulást takar, de patomechanizmusuknak vannak közös pontjai (pl. DNS-mutáció, az apoptózis-programozott sejthalál gátlása, vagy a P53-as daganatszupresszor gén expressziója). Meghatározó tényező a nem specifikus és specifikus immunrendszer állapota és aktivitása is.
2022-ben 70 ezer magyar betegnél diagnosztizáltak daganatos betegséget, 2021-ben 30593-an haltak meg rákban az Országos Onkológiai Intézet adatai alapján.
Élete során minden harmadik magyar embernél rosszindulatú daganat alakul ki. Ez a második leggyakoribb halálok a szív-és érrendszeri betegségek után. Az összes halálozás 25 százalékának oka rák, minden negyedik embert rosszindulatú daganat miatt veszítünk el.
A férfiaknál 11 százalékkal, a nőknél 6 százalékkal csökkent 8 év alatt a daganatos halálozás. Kedvezőtlen viszont, hogy évről évre emelkedik a nők körében az új tüdőrákos betegek száma és a halálozási rátája is. 2014 óta a férfiaknál 10 százalékkal csökkent a dohányosok száma, és az utóbbi tíz évben stagnál a férfi tüdőrákos betegek száma is, 6500 körül alakul évente.
A nőknél tíz év alatt ezerrel több tüdőrákos esetet diagnosztizáltak. Magyarországon évente kb. 30 ezren halnak meg rákban, közülük 9 ezren tüdőrákban, azaz évente egy Esztergom nagyságú város lakossága halálozik el tumoros megbetegedések következtében.
Amikor valakinél felfedeznek egy ráktípust, a betegek 60 százalékánál már szóba sem jöhet a műtét, mert késői, nem műthető stádiumban diagnosztizálják a betegséget. Ennek fő oka az lehet, hogy nagyon kevesen járnak rendszeresen megelőző szűrővizsgálatokra. A szűrővizsgálati kampányokra való meggyőzésben és akár aktív közreműködésben is lehet szerepe a közforgalmú patikáknak.
A 2020-2022-es adatok szerint a koronavírus-járvány időszakában több lett az elhízott, túlsúlyos ember Magyarországon, különösen a fiatal felnőtt korosztályban. A megugrás a 15-25 éveseknél a legerőteljesebb. Az életmód jelentősen megváltozott a Covid-járvány alatt, az úgynevezett elhízási világatlasz szerint azonban Magyarország nem áll túl jól. A 173 országból a férfiaknál a 24., nőknél a 91. Magyarország, Európában a férfiakat tekintve a 3. helyen, a nőknél 8. helyen áll Magyarország. Az elhízás, a túlsúly több krónikus betegség okozója, és egyre több adat van arra vonatkozóan, hogy az elhízás a daganatos betegségek kialakulásában is szerepet játszik.
Onkoterápiás lehetőségek
Palliatív terápia
Amikor egy onkológiai kezeléssel a műthetőség elérése a cél, neoadjuváns terápiáról, amikor a műtét után a kiújulási kockázat csökkentése a cél, adjuváns terápiáról beszélünk. Az áttétes rák terápiájában különféle vonalbeli gyógyszereket különböztetnek meg, a palliatív kezelések célja a betegség visszaszorítása, kordában tartása.
Az első vonalbeli kezelés az elsődlegesen választandó gyógyszer-kombinációt jelenti. Minden betegségben az alkalmazható gyógyszerek törzskönyvi előirata és a kezelési menetet rögzítő szakmai protokoll határozza meg, hogy melyik készítmények alkalmazhatók első terápiaként. Az első vonalbeli terápiák az adott daganattípusban leghatékonyabb gyógyszerek. Vannak közöttük olyanok, amelyek képesek teljesen visszaszorítani a daganatot vagy jó életminőségben évekkel meg tudják hosszabbítani az életet, míg más esetekben néhány hónapos életelőny várható. A terápiás válaszadási arány nagy mértékben eltérő lehet, tehát nem lehet előre megjósolni a kezelés eredményességét. Ezért van szükség a rendszeres kontrollvizsgálatokra (vérkép, RTG, UH, CT, MR, PET, csont-szcintigráfia, stb.), amelyek során folyamatosan ellenőrzik, hogy hogyan változott a tumor mérete. Kedvező eredmény, ha a tumor mérete csökkent, vagy teljesen eltűnt (a betegség remisszióba került), míg más esetekben mindössze az mutatja a kezelés eredményességét, hogy nem nőtt tovább a daganat. Előfordulnak olyan esetek is, hogy idővel azoknál is csökken egy terápiás protokoll hatékonysága, akiknél kezdetben nagyon hatékonynak mutatkozott, ugyanis a ráksejtek időközben ellenállóvá (rezisztenssé) válhatnak az adott kemoterápiás szerrel szemben, vagy olyan sejtek kerülnek a tumorban túlsúlyba, amelyekre addig sem hatott a készítmény.
Amennyiben a képalkotó vizsgálatok során azt látják, hogy a daganat nagysága vagy mennyisége növekedett (progrediált), általában nincs értelme az addigi kezelés további adásának, hanem újabb gyógyszer-kombinációt szükséges választani, hogy a daganaton újabb támadáspontot (másik receptor, másik biológiai út) próbáljanak megcélozni annak visszaszorítására.
Klasszikusan citotoxikusnak nevezzük azokat a szereket, amelyek a sejtosztódás direkt gátlásával (DNS-giráz gátlók, topoizomeráz-gátlók, osztódási-orsó mérgek) a ráksejt halálát okozzák (Pl.: Vinca-alkaloidok, taxánok, ciklofoszfamid, dakarbazin, stb.), míg citosztatikus szerek a kevésbé agresszív sejtméreg tulajdonságú szerek , így pl.: a célzott biológiai monoclonális antitest terápiák (érújdonképződés-gátlás: bevacizumab), vagy egyes receptor elleni antitestek (Pl.: HER2 gén-expresszió estén trastuzumab adása).
Ezáltal az első-, másod- és harmad-vonalbeli kemoterápiát gyakran kombinálják célzott biológiai terápiákkal (pl. emlőkarcinómában FEC+HER: 5-fluorouracil-epirubicin-ciklofoszfamid + trastuzumab). Az, hogy mennyire van szükség és lehetőség terápiaváltásra, nagyban függ a daganat típusától: vannak olyan betegségek, amelyekre csak egyetlen hatékony onkológiai gyógyszer létezik, míg más onkológiai megbetegedéseknél (pl. emlőrák, vastagbélrák egyes típusai) másod- és harmadrendű terápiák is szóba jönnek.
A terápiás lehetőségeket az is befolyásolja, hogy a beteg korábban milyen gyógyszeres kezeléseket kapott. A személyre szabott gyógyszeres terápiát meghatározza a beteg aktuális klinikai állapota és kísérőbetegségei is, hiszen ezek gyógyszerelését az onkoterápia alatt is biztosítani kell. A személyre szabott gyógyszerelés során figyelembe kell venni az alapbetegségek gyógyszereinek alkalmazása mellet milyen mellékhatású onkoterápiás gyógyszerek alkalmazhatók (pl. diabetesben a doxorubicin-adása hiperurikémiát és májfunkciós enzim-érték emelkedést okozhat, csökkent vesefunkciónál a cisplatin súlyos vesefunkció károsodást okozhat, stb.).
Egyes gyógyszerek használata a tumor bizonyos jellemzőjéhez kötött: hormonkezelést csak akkor érdemes adni, ha a daganat hormonérzékeny (pl. antiösztrogén tamoxifen kezelés mellrákban), HER2-gátló (trastuzumab) kezelést HER2+ emlőtumorban, a daganatok növekedési faktorára ható pl. érújdonképződést-gátló monoklonális antitest terápiát (bevacizumab) kezelést vastagbélrákban.
Szupportív terápia
A palliatív terápiát kiegészítő, sokszor annak mellékhatásait ellensúlyozó terápia, amely a daganatos betegségben szenvedőknél végzett összetett gyógyító-megelőző tevékenység része.
Daganatellenes gyógyszerek mellékhatásai és kezelésük, szupportív terápiás lehetőségek
Az egészséggel összefüggő életminőségi dimenziók a WHO osztályozása szerint ítélhetők meg. A kemoterápiás kezelésre való alkalmasságot és a mellékhatások várható elviselését a beteg fizikai állapota és teljesítőképessége nagymértékben meghatározza. A fizikai állapot mérésére leggyakrabban a Karnofszky vagy az ECOG-skála használatos. A Rotterdam Symptom Checklist alkalmazása is elterjedt a tumoros betegek életminőségének nyomon követésére.
A citotoxikus kezelések nem csak a daganatos sejtekre, szövetekre gyakorolnak hatást, hanem az egészségesekre is, így a szervezet egészére. Ez azt jelenti, hogy nem szelektívek. A daganatos sejteken kifejtett hatás az elérni kívánt onkoterápiás hatás, míg a normál szövetekre kifejtett hatás a mellékhatás vagy toxicitás. A mellékhatások különbözőféleképpen nyilvánulnak meg az egyes szervekben, hordozva a szerv funkcionális és szövettani jellemzőit.
A mellékhatás intenzitása több tényező együttes hatásától függ. Meghatározó a daganatellenes gyógyszermolekula tulajdonsága és dózisa. A daganatellenes szerek nagyon szűk terápiás indexűek, a minimálisan hatásos dózis és a maximálisan tűrt dózis közötti dóziskülönbség kicsi.
Minél nagyobb adagban használt a daganatellenes szer, annál nagyobb az esélye az eredményes tumorgátlásnak. Az innovatív kutatás azt az elvet követi a citosztatikus gyógyszerek fejlesztése során, hogy egyre nagyobb biológiai antitumor-aktivitás mellett egyre mérsékeltebb legyen a toxicitás. Új lehetőségeket nyitott a célzott biológiai antitest terápiák (pl. bevacizumab ér-újdon-képződést gátló szer, HER2 gén-receptorblokkoló, trastuzumab, stb) bevezetése. Új távlatot nyit az onkoterápiábana a célzott nanovírus technológia, ahol a vírust farmakon-hordozóként és célsejt-targetálóként használjuk fel (AAV: Adecovírus-asszociált antitumor vektor)(12.)
A toxicitás típusai
A toxicitás mértékének WHO-skálája
A daganatellenes szerek mellékhatásainak megelőzése, illetve a már kialakult mellékhatások csökkentése, megszüntetése az egyik legfontosabb feladata az onkológiai gyakorlatnak.
Ezt a célt szolgálja a szupportív terápia. A szupportív szerek nem rendelkeznek daganatgátló hatással, de képesek a toxicitás ellensúlyozására (Pl.:5-fluorouracil folsav-antagonista, folsav-adás).
A daganatellenes gyógyszeres terápiák különböző szervekre gyakorolt toxicitása
A gyorsan osztódó sejtek érzékenyebbek a citotoxikus szerekkel szemben, mint a lassan osztódók. Legérzékenyebben reagálnak a vérképző rendszer sejtjei, az emésztőcsatorna nyálkahártyája és a bőr függelékei. Szinte egyetlen olyan sejtrendszer sincs, amit működésében a daganatterápia előbb-utóbb ne gátolna vagy károsítana.
A vérképzőrendszerre kifejtett mellékhatások
Laboratóriumi eredmények és klinikai tünetek: anémia, leukopénia, trombocitopénia, csontvelőaplázia. A vérképző rendszerben mellékhatást vált ki minden daganatgátló vegyület, kivéve a hormonokat, enzimeket, bleomycint.
Anémia
A tumoros anémiát az immunrendszer és a gyulladásos mechanizmusok aktiválódása, a csökkent vörösvérsejt-életidő, és a vörösvérsejt-képzés zavarai idézhetik elő. A tumoros megbetegedések korai szakaszában az eritropoezis normális lehet. Az anémia gyakorisága és súlyossága a karcinóma stádiumának előrehaladásával növekszik. Az anémia kialakulása nem okvetlenül jár együtt a csontvelő daganatos transzformációjával. El kell különíteni a malignitással összefüggő krónikus anémiát a vashiányos anémiától. A krónikus anémiában a csontvelő összetétele és vastartalma normális, míg a szérumvas mennyisége és a vaskötő kapacitása viszont alacsony.
Az előrehaladott stádiumú daganatos betegségekben a vörösvérsejtek élettartama lerövidül. Az anaemiás betegek szérum eritropoetin-szintje alacsony.
Az anémia fokozódásával a beteg funkcionális teljesítőképessége és életminősége romlik. A beteg hipoxiás állapotában a kemoterápia is kevésbé hatékony. Transzfúzió vagy eritropoetin hormon-készítmény adása javasolt lehet. A platinatartalmú szerek okozhatnak leggyakrabban anémiát.
Az eritropoetin (EPO) a vörösvérsejtképzés humorális szabályozója, a vesében a proximális tubulusokban és az intersticiális sejtekben termelődik.
Eritropoetin adása akkor javasolt, ha a kezelés előtti hemoglobinérték 10-12 g/dl (6,2-7,45 mmol/ liter) vagy ha az első két kezelési ciklus utáni csökkenés mértéke meghaladja az 1-2 g/dl-t. Vashiány esetén a hatékony vaspótlásról kell gondoskodni. A g/dl értéket 1,6113-mal osztva megkapjuk az SI által használatos mmol/liter értéket.
Az anémia-korrekció gyógyszerészi gondozása a táplálkozási tanácsadásra és a kiegészítő termékekkel történő szupplementációra terjedhet ki. Elmondhatjuk a betegnek, hogy mértékletesen bár, de az egészséges táplálékok közül majdnem mindent ehet, amit a szervezete kíván. Tartózkodjon a magas fehércukor és fehérliszt tartalmú, nagy fokban feldolgozott ételektől és az alkoholtól. A vaspótlás miatt javasolt a belsőségek és száraz vörös húsok fogyasztása is heti 1-2 alkalommal. Egyes daganat-típusokban (emlőkarcinóma, méhnyakrák, stb.) kerülni kell a magas fitoösztrogén tartalmú (szója-, csalán-, stb.) ételeket. Ugyanez igaz a magas folsav (zöld leveles zöldségek) és B12 vitamin tartalmú étkek (belsőségek) esetén is. A gyógyszeres és étrendi kiegészítős szupplementáció során is figyelni kell erre a szempontra. Az egyik legjobbnak tartott összetett mikro- és nyomelem készítmény, amelynek biztonságosságát és hatékonyságát klinikai vizsgálatok támasztják alá, a Béres Csepp Forte 1 csepp/5 ttkg napi kétszeri adagban.
Leukopénia, neutropénia, trombocitopénia, csontvelőaplázia
Mind magának a daganatos megbetegedésnek, mind a daganatellenes kezelésnek a leggyakoribb mellékhatása a leukopénia kialakulása., melynek következtében megnő a fertőzésveszély. Az infekciók gyakorisága szoros összefüggést mutat a leukopénia súlyosságával és időtartamával. Neutropéniáról beszélünk akkor, ha a perifériás granulociták száma 2000/l alá csökken. A neutropéniás betegek ellenállóképessége rendkívül alacsony a mikrobás infekciókkal szemben. 500/l alatti granulocitaszám esetén a betegnél a szepszis veszélye állhat fenn. Ezt nevezzük agranulocitózisnak.
Trombocitopénia elsősorban a kemo- és radioterápia következtében alakul ki, általában magas dózisok vagy hosszan tartó kezelés következményeként. Amennyiben a normál 200-300.000 /l normál trombocita 50.000/l alá csökken, akkor trombocitopéniáról beszélünk. 10.000/l alatti szám esetén nagy az életet veszélyeztető vérzés kockázata.
A csontvelőaplázia a csontvelő károsodása a fehérvérsejt-, trombocita- és vörösvérsejtképzés zavarát okozhatja. A legtöbb citotoxikus gyógyszer adott dózis felett mielotoxikus is.
A közforgalmú gyógyszerész szerepe e tekintetben a területen szerzett infekciók megelőzésében kifejtett tanácsadásban van (helyes maszkhasználat, rizikócsoportok tér- és időbeli elkülönülési lehetőségei, immunerősítés, aszeptikus eljárások, kéz- és felületfertőtlenítés gyakorlata, légtérfertőtlenítés). A trombocitopéniás vérzés veszélyének elkerülése tekintetében nagy szerepe van a láz-, fájdalomcsillapítók ajánlásában: paracetamol és metamizol ajánlott (NSAID ellenjavallt). Másodsorban a területen szerzett különféle infekciók antimikróbás kezelésében alkalmazott gyógyszerek helyes használatához adott gyógyszerészi tanácsadás fontos. Pl: Fluorokinolont antacidával, kationokkal együtt ne adjunk. Csontvelőapláziában Saccharomyces cerevisiae élősejtes probiotikum tilos, penicillin-származék acetilcisteinnel együtt adása ellenjavallt.
Tápcsatornára, szájnyálkahártyára kifejtett mellékhatások
A szisztémás citotoxikus kezelés legsúlyosabb és leggyakrabban fellépő mellékhatása a hányás és a hányinger. A betegek ezt a mellékhatást tudják legkevésbé tolerálni.
A hányás súlyosságát a beteggel kapcsolatos tényezők közül az alábbiak befolyásolják: a beteg életkora (a gyermekek erősebben hánynak), a beteg neme (a nőknél gyakrabban fordul elő hányás, hányinger), a beteg általános fizikai állapota, korábbi kemoterápiás kezelés, alkoholizmus, fájdalom (kardiális, epeúti, uretrális görcs), metabolikus zavarok (hipoglikémia, urémia, májelégtelenség, hiperkalcémia), pszichogén okok (szorongás, félelem), egyéb tényezők (tengeri betegség-hajlam, bélelzáródás). A kezeléssel kapcsolatos tényezők: az alkalmazott szer intrinsic emetogén hatása, a citotoxikus szer adagja, adagolási ritmusa, a kezelés módja, a sugárdózis, a besugarazott testfelszín mérete, az emetogén hatást befolyásoló egyéb gyógyszerek, (NSAID, opioid-, szívglikozid), az antiemetogén szer típusa (B6-vitamin és dimenhidrinát kevéssé hatékony, metoclopramid és setronok (5-HT3 receptor antagonista) hatékonyak. Dózisuk a kezelés ritmusa, a beadás módja szerint választandó. Általában infúziós ”koktélban”, kezelés előtt ½ órával.
A hányás kialakulásában mind a központi idegrendszer, mind a perifériás idegrendszer, illetve a gasztrointesztinalis rendszer is szerepet játszik. A hányásközpont a nyúltagyban, a formatio reticularis lateralis részében található. Az afferens ingerek a hányásközpontba a kemoreceptor zóna felől érkeznek. A kemoszenzitív triggerzóna a negyedik agykamra fenékrészén található, amely rendkívül érzékeny a vérben és a cerebrospinalis folyadékban lévő kémiai anyagok iránt. A citosztatikus vegyületek a kemoreceptor triggerzónát ingerlik. A hányásközpont ingerlése nagyrészt a nervus vaguson keresztül történik, és az ideg stimulációját többek között a szerotonin (5-HT) végzi. A humoralis ingerlés mellett a duodenum mukózájában található receptorok izgatása is hányással jár.
Akut hányás csillapítása
Közepes és magas emetogenitású citotoxikus szerek adása esetén 5-HT3-antagonisták (setronok), dexametason, illetve a dopamin D2-receptor antagonista aprepitant adása ajánlott.
Alacsony emetogén rizikó esetén dexamethason vagy aprepitant adása javasolt.
Nagyon alacsony rizikó esetén antiemetikus profilaxis nem indokolt. Az akut hányás megelőzésére az antiemetikumot a citoxikus kezelés megkezdése előtt fél órával célszerű megkezdeni.
5-HT3 antagonisták: ondansetron, tropisetron, granisetron és a dolasetron, az indol- és tropángyűrűkkel szubsztituált bezamidok. Az 5HT3-receptorok telítődése felett a hatásuk nem növelhető. A maximális hatás eléréséhez a legkisebb hatékony dózis adása elegendő.
Mellékhatásaik a fejfájás, obstipáció, átmeneti transamináz-emelkedés.
APREPITANT: A substance P/neurokinin-1 receptor antagonisták csoportjába tartozik. A kemoterápia indukálta hányás akut fázisának fő mediátora a szerotonin, a késleltetett fázisért pedig a substance P a felelős. Az aprepitant megakadályozza, hogy a substance P a szervezetben a neurokinin- receptorokhoz kötődjön és hányingert, hányást provokáljon.
METOCLOPRAMID: Főként dopamin-receptorokon, nagy dózisban az 5HT3 receptorokon keresztül fejti ki a hatását. Nagy dózisok alkalmazásakor extrapyramidális zavarok léphetnek fel.
Anticipátoros hányás
ismételt ciklusokban citotoxikus kezeléseken átesett betegek kb. 25%-ban jelentkezik. Létrejöttéért a feltételes reflex kialakulása felelős. Általában azoknál a betegeknél alakul ki, akiknél a korábbi kezelések alkalmával a hányingert és hányást nem megfelelően csillapították. Megelőzésére sedatohipnotikumok, benzodiazepinek (alprazolam) adása javasolt.
A daganatellenes kezelés kiváltotta diarrhoea
A daganatellenes kezelések során a betegek nagy százalékában diarrhoea alakul ki. Mind a citotoxikus kezelések, mind a sugárterápia felelős a kialakulásáért. Általában csak a napi székelések száma emelkedik, súlyos, az életet veszélyeztető diarrhoea ritkán jelentkezik. Életet veszélyeztető hasmenés hosszan tartó, folyamatos citotoxikus szer infundálásakor, hasi régióra, vagy a medencére adott sugárterápia adásakor, álhártyás colitis kialakulásakor és secretolitikus diarrhoea esetén fordul elő. A diarrhoea jellemző tünetei: a székletürítés napi gyakorisága és/vagy mennyisége extrém mértékben megnő, valamint a széklet folyékonysága fokozódik, akár egészen a vízszerűig.
A diarrhoea kialakulásának az okai lehet a szokatlan mennyiségű, nem absorbeálódó, ozmotikusan aktív anyagok jelenléte a bélben, fokozott intersticialis szekréció, ionabsorpció gátlása, bélmotilitás fokozódása, nyálkát, vért, fehérjét tartalmazó gyulladásos exudátum kialakulása.
Gyógyszerészi ajánlás az onkoterápiás beteg dirrhoeajának gyógyszeres kezelése
A kezelés függ a diarrhoea súlyosságától: enyhe és középsúlyos esetekben a diéta, kíméletes „fogós” étkezés, folyadék- és elektrolitpótlás (ORS), adsorbensek (carbo activatus, dioszmektin), bélmotilitást csökkentő szerek (loperamidum), bélnedv-szekréciót gátló enkefelináz-inhibítor (racekadotril). Szóba jöhet a probiotikum-adás, de osztódóképes, élősejtes Saccharomyces tilos!
Mucositis, akut szájnyálkahártya gyulladás
A kemoterápiás szerek (5-Fu, bleomycin, ciklofoszfamid, doxorubicin, methotrexat, mitomycin, vinblastin, etc.) és az irradiáció gyakori mellékhatása az, hogy a gastrointestinalis rendszer nyálkahártyáján sérüléseket, elváltozásokat hoznak létre. A nyálkahártyán sebek, fekélyek keletkeznek, amelyek jó táptalajul szolgálnak a bakteriális, gombás és virális fertőzéseknek. A nagy adagban alkalmazott kemoterápiás kezelések mellett gyakrabban alakul ki mucositis, a száj nyálkahártyán kis, elszórt fekélyek mellett kialakulhat az egész nyálkahártyát érintő gyulladások is. A nyálkahártya-sérülések miatt kialakuló erős fájdalom miatt a beteg nem tud nyelni, a folyadék- és táplálékbevitel akadályozott.
A normál nyálkahártya barrier funkciót lát el a kémiai és mikrobiológiai ágensekkel szemben. A kemoterápiás kezelések hatására a nyálkahártyán sejtkárosodás jön létre, ami sejtpusztulással jár együtt. A nyálkahártyán kialakuló sérülések hetekig eltarthatnak, a sérülésekben a nyálkahártya felszínén különböző mikroorganizmusok szaporodhatnak el. Általában a kemoterápiás kezelés után 5-10 nappal alakul ki az akut szájnyálkahártya-gyulladás.
Gyógyszerészi ajánlás az onkoterápiás beteg mucositiszének gyógyszerterápiás kezelése
Lokális nonszteroid gyulladásgátló (NSAID), analgetikus, antiflogisztikus hatás: benzydiamin, kolin-szalicilát. Lokális dezinficiens, bakteriosztatikus és antivirális hatású chlorhexidin.
Nyálkahártya bevonó szer a fekélyek, laesiók szöveti fehérjéivel komplexet alkotó sucralfat.
Izolációs nyálkahártya-fedést biztosító lokális hialuronsav, polivinil-pirrolidon, karragén tartalmú szájsprayk alkalmazása is ajánlott.
Fájdalom-csillapításra a benzocain tartalmú Suspensio anaesthetica FoNoVII. (súlyos nyálkahártya-erozió esetén tilos!), szájüregi gombás fertőzés esetén Suspensio nystatini FoNoVIII. receptre.
A bőrre és függelékeire kifejtett mellékhatások
A bőrtünetek közül az allergiás bőrreakciók, anafilaxiás tünetek, alopecia, fototoxicitás, hiper-pigmentáció fellépésével kell számolni. Az allergiás bőrreakcók leginkább urtikária, bőrpír, viszketés, angioödema formájában jelentkeznek.
Bleomycin kezelés kapcsán keratinizáció fellépésével lehet számolni, ami a végtagok ízületei felett a tenyéren és talpon jelentkezik, és esetenként fájdalommal is járhat. A körmök is gyakran károsodnak. Kotikoszteroid preventív adása a reakciót csökkenti. Kéz-láb szindrómában kortikoszteroid, B6-vitamin és DMSO (dimetilsulfoxid) tartalmú kenőcs használata enyhíti a tüneteket. Taxánok esetében gyakori a folyadékretenció, az ödéma kialakulása.
Capecitabin, 5-Fu, doxorubicin, taxánok esetében a citotoxikus szerek a kapillárisfalon kilépnek, elsősorban a tenyéren és a talpon gyulladást, bőrpírt duzzanatot, bőrhámlást, fájdalmat okozva (kéz- láb szindróma).
Az alopecia (hajvesztéses kopaszodás) a citotoxikus szerek nagyon gyakori mellékhatása, amely a betegeket pszichésen legjobban megviseli, olyannyira, hogy akár a kezelést is visszautasítják. A hajhullás megakadályozására jelenleg nincsen hatékony módszer.
Fototoxikus mellékhatásúak a capecitabin, epirubicin, 5-fluorouracil, methotrexát. Fel kell hívni a betegek figyelmét, hogy a kezelés alatt tartózkodjanak az erős nap- és fénysugárzástól és magas fényvédő faktorú krémek (SPF 50+) használata és vékony ruha-takarás (gyolcsing) javasolt.
Idegrendszerre kifejtett mellékhatások
A különböző kemoterápiás szerek idegrendszerre kifejtett mellékhatása lehet perifériás, centrális, ototoxikus és pszichés. Perifériás mellékhatás a paresztézia, parézis, paralitikus ileusz formájában. Perifériás neuropátiát kiváltó gyógyszerek lehetnek: cisplatin, cytarabin, taxánok, vinca-alkaloidok.
A perifériás neuropáthia jellege lehet égő, zsibbadó, szúró jellegű.
Gyógyszeres kezelése: specifikus ellenszere nincs. Enyhe és középsúlyos esetekben nem-szteroid gyulladáscsökkentőkkel (NSAID), paracetamollal, tiamin-származékokkal (benfotiamin 150-300mg/die), alfa-liponsavval, perifériás keringésjavítókkal – pl. pentoxyfillinnel lehet javítani a beteg állapotát, csökkenteni a panaszait.
Centrális mellékhatások lehetnek a konvulziók, agyödema, encefalopatia, tudatzavar, melyek akut ellátást igényelnek. Centrális mellékhatásúak lehetnek: 5-FU, cyclophosphamid, cytarabin, ifosfamid, nitrozoureák, methotrexát, vinca-alkaloidok.
Egyéb súlyos szervrendszerekre kifejtett mellékhatások
A citotoxikus gyógyszerek leggyakoribb kardiális mellékhatásai a myocardialis és cerebralis ischemia, Raynauld-jelenség, pericardialis folyadékgyülem, angina, arrhytmia, cardiomiopátia, congestív szívelégtelenség. A tüdőre kifejtett mellékhatások között a gyulladásos reakciót, dyspnoet, száraz köhögést kell említeni.
A vesére, kiválasztószervekre gyakorolt mellékhatások közül a cisplatin/carboplatin, ifosfamid, mitomycin, HD-methotrexat okozta nephrotoxicitás emelhető ki, amelynek tünetei az emelkedett szérum kreatinin-szint, proteinuria, oliguria, haematuria lehet.
Lázcsillapítás és fájdalomcsillapítás
A láz a szervezet védekező reakciója a szervezetet károsító idegen ágensek (vírusok, baktériumok, gombák, allergének, kémiai anyagok) ellen. A lázat keltő anyagokat pirogéneknek nevezzük. Eredetük szerint a külső környezetből származó (exogén) és belső környezetből származó (endogén) pirogéneket különböztetünk meg. A hatékony kemoterápiás kezelések klinikai következménye a tumorsejtek szétesése, amelyet gyakran az ú.n. endogén pirogén-reakció kíséri, amely a tumorsejtekből felszabaduló lázkeltő anyagok (interleukinek, interferon, TNF) következménye. Lázról klinikailag a 38 oC feletti centrális testhőmérséklet felett beszélhetünk. A tartós láz megviseli a szervezetet, károsíthatja a központi idegrendszert, a szívet és a parenchimás szerveket, így 39 oC felett javasolt csillapítani. A tumoros beteg lázcsillapítása gondos stratégiát igényel, mivel a szervezetében lévő jelentős mennyiségű kémiai anyag (citotoxikus kezelőszerek, endogén citokinek, immunellenanyagok) a reaktív immunkomplex-képzésre hajlamosíthatnak. A különféle csoportokba sorolt nem-szteroid gyulladáscsökkentő-lázcsillapító szerek (NSAIDs) az immunkomplex-képződésben részt vehetnek, így a tumoros beteg lázcsillapításában 39 oC-ig paracetamol-, felette elsősorban metamizol-származék javasolt. Nem elhanyagolandó kiegészítő lázcsillapító módszer a fizikai lázcsökkentés (testhőmérsékletű zuhanyozás), de a meghűlésre okot adó módszerek (hideg vizes lepedőbe csavarás, mellkas priznic) kerülendők.
A fájdalomcsillapítás felépítő stratégiája
A fájdalmi reakciók a tumoros szövet kémiai károsodásából, valamint a tumormassza célszervre gyakorolt térfoglaló nyomásából származnak. Jelentősen befolyásolják egyéb tényezők, mint a tumor lokalizációja, egyéni fájdalomküszöb mértéke és a nociceptív fájdalmi inger érzelmi (agykérgi) átélése.
A gyengébb fájdalmaknál elégséges lehet valamely NSAID-, paracetamol-, metamizol, esetleg kombinációjuk. A középsúlyos fájdalmaknál már tramadolor és tramadolor/paracetamol, tramadolot/ketoprofen kombinációk, valamint a Gutta aethylmophini FoNoVIII. adása jöhetnek szóba. Súlyos fájdalmak esetén opioid major analgetikum rendelése javallt (fentanil tapasz).
A gyógyszerészi gondozás szerepe a megelőzésben allarm tünetek esetén – tanácsadás
A ráksejtek felfoghatók olyan biológiai organizmusnak, amelyek a programozott sejthalál (apoptózis) biológiai törvényét áthágva féktelen osztódásba kezdenek, és épp ez a túlszaporodó tumorszövet, amelyet az immunrendszer nem tud elimonálni, ez okozza a gazdaszervezet halálát. Fogantatásunk percétől keletkeznek bennünk hibás genetikai állományú sejtek, amelyet az immunrendszerünk kiszűr. Fontos, hogy ne tapadjanak meg ezek a sodródó ráksejtek a célszervekben (csontvelő, vese, tüdő, stb.) és ne kezdjenek osztódásba.
A baj azzal van, hogy míg az emberi test sejtszámát mintegy 1012-re (1 billiárdra becsüljük), a tumormasszát a PET-CT 106-nál kezdi látni, a 109 (1 milliárd sejt – pl. férfi ökölnyi) tumorsejt-tömeg már letális. Tehát három 10-es alapú logaritmus-nagyságrend matematikailag, ami alatt fel kell fedeznünk a rákbetegséget és meg kell gyógyítanunk a tumoros elfajulást.
Épp ezért kiemelt szerep hárul a közforgalmú gyógyszertárakra, mint elsődleges egészségügyi, tanácsadó és gondozási helyekre, hiszen rájuk egészségügyi kontroll pontként tekinthetünk, ahol 6-10-szer több beteg-gyógyszerész találkozás valósul meg, mint beteg-orvos találkozás.
Az allarmírozó tüneteket mutató betegek primer tanácsadását a közforgalmú gyógyszertárban mindenképpen szakgyógyszerész végezze, lehetőleg a maximális betegjogi intimitást és diszkréciót szem előtt tartva (gyógyszerészi gondozási helységben négyszemközti beszélgetés).
A túlélés szempontjából a rendkívül korai szakorvosi differenciáldiagnózis (laborvizsgálatok és képalkotók) és a korai kombinált antitumor kezelés (sebészi-, sugár-, kemo) egyaránt fontos. Kiemelt jelentőségű, hogy a beszélgetések során ne bocsátkozzunk feltevésekbe, ne játsszunk „kis orvost”, még egyértelműség esetén se mondjunk ki diagnózisokat, mert nem a mi kompetenciánk. Legyünk végtelenül tapintatosak és empatikusak, ugyanakkor vészjelző tünetek esetén határozottan irányítsuk orvoshoz a beteget. Soha ne ijesszük meg a beteget. Példaképpen néhány vésztünet, amelyeknél végezzünk orvosi-szakorvosi betegirányítást:
A közforgalmú gyógyszerész szerepe
A gyógyszertárban, ha kiderül, hogy a beteg daganatos, és kezelések alatt áll, nagyon fontos, hogy megértessük vele, hogy milyen gyógyszereket és étrendi kiegészítőket szedhet és milyeneket nem (pl. folsav, B12, fitoösztrogének, véralvadást-nyújtó NSAID-ek tilosak). Segíthetjük tanácsainkkal, hogy hogyan éljen és táplálkozzon, és szükség esetén milyen fájdalom és lázcsillapítókat vehet be, milyen gyógyteát, vagy egyéb terméket fogyaszthat. Ilyen esetekben a szakgyógyszerészi tudásnak interdiszcipliáris-jelleggel kognitív szolgáltatási szerepe van!
Gyógyszerészi kompetenciák és kihívások
Az onkoterápiás rezsimek között megkülönböztethetünk 4 alapvető terápiás formát: adjuvans-, neoadjuvans terápia, palliatív kezelés és az életvégi palliatív ellátás (hospice). Kiemelt szerepe van a kórházi-klinikai gyógyszerésznek a kezelésekhez szükséges onkoterápiás gyógyszerek beszerzésében, készletezésében, biztosításában, kiemelt tekintettel a kizárólag szakorvosi javaslatra kiadható szerek, valamint az egyedi engedéllyel, egyedi méltányossággal beszerezhető szerek esetében. A közforgalomban az onkoterápiában részesülő beteg a gyógyszerészt főként a kezelések mellékhatásairól és azok gyógyszeres csökkentéséről kérdezik.
Segítségükre lehet a gyógyszerész a fájdalomcsillapító tapaszok helyes használatáról: bőrfelszín, testtájék, helyes felragasztás, csere-intervallum. Jó példa, hogy a hányinger-csillapító ondansetron szájban diszpergálódó tablettát mindenképpen szopogassa el, így gyorsabb a hatékonysága, vagy erős emetikus mellékhatások esetén kezelőorvosától kérjen végbélkúp gyógyszerforma felírást.
Az onkológiai kezelések és azokat kiegészítő gyógyszerek államilag 100% támogatásban részesülnek, a közforgalomban kiváltottak doboz-díjasok (300 Ft), szakorvosi felírásra vagy javaslattal térítéskötelesen támogatottak. Az azonban bizonyos, hogy rendkívül nagy összegeket képviselő kezelési stratégiákról van szó, a több tízezer forinttól a több millió forintig terjedő nagyságrendben. Ezért jogosan felmerülő kérdés, hogy amennyiben szükségtelenné válik egy terápia (terápia-rezisztencia, megszakítás, mellékhatás, exit, stb.) mi legyen a megmaradó, horribilis árú gyógyszerek sorsa. Megbízható ellenőrzött tárolási feltételek mellett felmerülhetne a költség-optimalizálás és veszteségcsökkentés szempontjából az onkológiai osztályos felhasználás.
A 43/2005. (X.15.) EüM. Rendelet a fokozottan ellenőrzött szerek rendeléséről és kiadásáról előírásainak megfelelő ellátása és dokumentációja mind a közforgalmi, mind a kórházi gyógyszerészek alapvető feladata. Alapvetően fontos a túlélés szempontjából a súlyvesztés megállítása, lassítása, ill. a gyarapodás megindítása. Ezt a célt táplálkozási és életmód-tanácsadással a kezelőorvos, a gyógyszerész és a dietetikus egyaránt segíthetik. E célt szolgálja a megfelelő étrendi piramis összetétel és arányok kiszámítása, az étvágyfokozók (megesztrol-acetát) használata és a megfelelő gyógytápszer fogyasztása (2).
Összegzés
A magyarországi halálozási statisztikák szerint a rákos megbetegedések a második leggyakoribb halálokot jelentik, és az Európai Uniós listának is az élén járunk. A rákos megbetegedésekből való statisztikai gyógyulás (5 éven túli recidiva-mentes túlélés) a terápiák (sebészi-, kemo-, sugárterápia) hatékonyságától függ. Ezt nagy mértékben befolyásolja a tumormassza tömege, elhelyezkedése, áttétszórása és érzékenysége. Annál nagyobb az esély, minél hamarabb felfedezik a tumort és onkoterápiás kezelésben részesítik. Az időben történő diagnózis felállításában szerepe van az öndiagnosztikus módszereknek (önmegfigyelés, tapintás, gyorstesztek, stb.), az alapellátási kontroll 1-2 évente, vérképpel. Allarmírozó tényezők esetén (véres széklet, csomó a mellben, növekedő, sötét szabálytalan bőrképlet, stb.) esetén mielőbbi szakorvoshoz irányítás szükséges.
A közforgalmú gyógyszerész interdiszciplinális integratív szaktudása kognitív szolgáltatás, amely tehercsökkentést hozhat az egészségügyi ellátó rendszer számára. Nem szabad, hogy a közforgalmú gyógyszerész szerepe kimerüljön a terminális stádiumú betegek fentanyl-tapasz ellátásában. Az évi 115 millió beteg - expediáló szakember találkozás óriási lehetőséget kínál abban, hogy az onkológiailag kétséges eseteket időben háziorvoshoz és szakorvoshoz irányítsuk. Javasolt kidolgozni az Onkológiai betegek gyógyszerészi gondozása protokollját. Nőhet az időben megtörténő diagnózisok száma, növekedhet a túlélési ráta.
A közforgalmú gyógyszerész a harmadik pillére az onkológiai osztály és a klinikai gyógyszerészet mellett a területre otthonába visszahelyezett betegek adherens gyógyszerterápiájának és magas szintű szakmai tanácsadásának a gyógyszerelés, a mellékhatások, az interakciók, a krono-farmakológia, életmód- és táplálkozási tanácsadás, valamint a lelki támogatás tekintetében.