Az év legjobb prevenciós gyakorlatát folytató szakorvosa

Dr. habil. Kósa István PhD
tanszékvezető egyetemi docens, osztályvezető főorvos
Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Orvostudományi Kar Preventív Medicina Tanszék
Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Belgyógyászati Klinika Kardiometabolikus Rehabilitációs Osztály

Dr. habil. Kósa István PhD pályázata

A pályázó rövid szakmai bemutatkozása, motivációja

Általános orvosi diplomám 1986-os megszerzése óta a szív-érrendszeri betegségek kivizsgálásával, kezelésével foglalkozom. Tevékenységem fókuszában előbb a koszorúérbetegek non-invazív kivizsgálása állt különböző izotópos technológiák alkalmazásával, indulva a planáris radionuklid ventrikulográfiától, a nyugalmi-terheléses egy fotonos tomográfián (SPECT) át egészen a pozitron emissziós tomográfiáig (PET). Tudományos fokozatomat (PhD) a koszorúérbetegek stentelés utáni SPECT és PET vizsgálatait elemző tanulmányok alapján szereztem.

1997 és 2008 között foglalkoztam a koszorúérbetegek invazív kivizsgálásával, több mint ezer koronarográfiás vizsgálatot elvégezve előbb a Szegedi Tudományegyetem II.sz. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ dolgozójaként Szegeden, később a Veszprém megyei Csolnoky Ferenc Kórház II. sz. Belgyógyászati Osztályának osztályvezetőjeként a Balatonfüredi Állami Szívkórházban.

1998-ban lehetőségem volt Szegeden részt venni a Prof. Mikó Tivadar által koordinált Dél-Alföldi Egészségfejlesztési Terv kardiovaszkuláris fejezetének kidolgozásában. Később Mikó Professzor Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgatói megbízatása után, meghívására egy évig külső szakértőként közreműködhettem az Országos Egészségpénztár finanszírozási rendszerfejlesztési tevékenységében. Ezen időszak legnagyobb kihívása az irányított betegellátási modellkísérlet elindítása volt világbanki szakértőkkel. 2003-ban az egészséggazdasági szakmai háttér erősítésére Egészségügyi Menedzser Szakértő másoddiplomát szereztem a Szegedi Tudományegyetem Gazdaságtudományi Karán. Az egészséggazdasági és egészségügyi informatikai szakmai szervezetekben végzett aktivitásom kapcsán 2018-tól 2020-ig tagja lehettem az Egészségügyi Szakmai Kollégium Menedzsment, Egészséggazdaságtani, Egészségügyi Informatikai és Minőségbiztosítási Tanácsának, mely tanács első ülésén elnökének választott. Ezen Tanács bő kétéves működése során több alkalommal is foglalkozott olyan új finanszírozási technikák bevezetési lehetőségeivel, melyek az intézményi ellátás mellett a betegek otthonában való támogatás finanszírozás alá vonását is megvalósíthatóvá teszi (pl. kötegelt finanszírozás).

Úgy a koronária diagnosztikában, betegútvezetésben, mint az egészségfinanszírozásban szerzett tapasztalataim meggyőztek arról, hogy a drága diagnosztikák, kezelések mellett — épp ezen kezelések elkerülhetetlen kudarcai miatt — erősíteni kell az egészségügyi ellátáson belül a betegek életmódjának támogatását az ismerten életmódi kisiklásokra épülő betegségek esetén.

2006-tól a veszprémi kórházban először szerveztük meg az életmódi tanácsadó rendelését, mely betegeket elsősorban az osztályhoz tartozó diabetológiai és kardiológiai rendelésről kapta.

2008-tól a veszprémi Pannon Egyetem Prof. Kozmann György által vezetett Egészségügyi Informatikai Kutató- és Fejlesztő Központjában előbb külső szakértőként, majd részállású egyetemi docensként közreműködtem a táplálkozást támogató rendszerek fejlesztésében. Különböző pályázatok keretében ezen web alapú rendszert előbb idős betegek otthonába kihelyezhető HomHube-ra adaptáltuk, majd megvalósítottuk a táplálkozás napló mobiltelefonra adaptálását. Ezen alkalmazást kiterjedten teszteltük a Pannon Egyetemen preklinikai, majd a Honvédkórház Kardiológiai Rehabilitációs Intézetében, Balatonfüreden klinikai vizsgálatok során. Igazoltuk, hogy a rendszerhasználat minimális páciens oldali ráfordítást igényel, mely fiatal populációban 6 – 3 perc, nyugdíjas populációban 10 – 5 perc naponta, mely idő három gyakorlatszerzés kapcsán gyakorlatilag feleződik.

2016-ben kaptam meghívást a Szegedi Tudományegyetem Dékánjától a Rehabilitációs Tanszék megalapítására, mely tanszék 2000-től a rehabilitációnak a kardiometabolikus területeivel foglalkozik immár Prevenciós Medicina tanszék név alatt. Ezen tanszék az egyetem Egészségtudományi Kar Fizioterápiás Tanszékével együttműködésben valósított meg Európai Unió által támogatott kutatási projektet metabolikus szindrómás betegekben. Ezen kutatás keretében fitnesz kategóriás szívfrekvencia monitorokra (mellpántok, okosórák) épülően tanulmányoztuk telemedicinális tréningvezetés hatékonyságát, mely munkából Q1-es nemzetközi folyóiratban cikkek, illetve PhD tézis született.

A balatonfüredi táplálkozásnaplózási és szegedi tréning monitorozási vizsgálatokat tapasztalatai alapján indítottunk 2018-tól egy közös fejlesztést a Szegedi Tudományegyetem Természettudományi Kar Szoftverfejlesztési Tanszékével, mely az Egyetem Inclouded Telemedicina Platformjába integrálta a betegek otthonában gyűjtött klasszikus telemedicinális adatai — mint a vérnyomás, vércukor, testsúly — mellé a mobiltelefonos táplálkozás napló és szívfrekvencia monitorok adatait. Az eredményekről hazai konferenciákon, tudományos folyóiratokban számoltunk be1. A nemzetközi publikációk véglegesítési fázisban vannak.

Tanulmányaim, klinikai tapasztalataim, kutatásaim alapján maximálisan meg vagyok győződve arról, hogy az életmód alapú civilizációs betegségek, mint a magasvérnyomás, a 2- es típusú cukorbetegség, erre igen gyakran ráépülő kardiovaszkuláris betegségek kezelésében az életmód támogatásnak a klinikai gyakorlatban jellemzően alkalmazott szintnél lényegesen nagyobb szerepet kell kapnia. Egyszerűen ismeret hiány miatt véli sok kolléga, hogy az orvosbeteg találkozás során rövid, 2-3 perces beszélgetéssel érdemben befolyásolni tudja betegei étkezési, fizikai aktivitási szokásait, eredményt tud elérni a metabolikus szindrómás tömegek rizikófaktorain.

A krónikus betegségben szenvedők ennél lényegesen komplexebb támogatást igényelnék. Ahhoz, hogy egészségügyi rendszerünk ebben az irányban érdemben megváltozzon, fontos, hogy az egészségügyi felsőfokú képzésekről kikerülő hallgatók megértsék a krónikus betegek támogatási igényét. Ezzel a céllal indítottuk útjára Szegeden szabadon választható tárgyként az Öngondoskodás támogatása krónikus állapotokban szabadon választható kurzust, melyet az orvoskar hallgatói mellett az egységes képzés elveit követve felvehetnek a gyógyszerész tudományi kar, illetve az egészségtudományi és szociális képzési kar hallgatói is. Ezen képzés támogatására 2020-ban megjelentettük az első magyarországi tankönyvet2

Jó gyakorlat bemutatása

A korábbi kutatási- fejlesztési projektekben szerzett tapasztalatok, eredmények, illetve a hallgatók oktatása során kikristályosodott közös szakmai koncepció alapján a Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Központja elnöke, Prof. Lengyel Csaba, 2023-ban úgy döntött, hogy a projektekben kialakított telemedicinális betegtámogató rendszert a projekt lezárultával nem zárja raktárba, hanem az egyetem saját költségvetése terhére tovább működteti, abban a reményben, hogy az eredményeket felmutatva későbbiekben ezen tevékenység hazánkban is NEAK finanszírozást nyerhet. 2023. március 1-től, a COVID pándémia lezárásait követően az egyetem úgy indította újra Kardiológiai Rehabilitációs Osztályát, hogy ezen osztály indulástól a kardiológiai betegek mellett magas kardiovaszkuláris rizikójú, életmóddal összefüggő anyagcserezavarban szenvedő betegeket is fogad. Az osztály a Magyarországon alapértelmezett, német típusú, három hetes fekvőbeteg ellátás helyett indulástól csak 5 napos fekvőbeteg ellátást nyújt a betegek számára, viszont minden telemedicinális követést elfogadó beteget legalább 12 hétig követ az otthonában. Ezen követés heti rendszerességű telefonkonzultációk formájában valósul meg a betegek otthonában rögzített eredményekre támaszkodva.

Kardiometabolikus Rehabilitációs osztály célja

  • Az osztály fő célja, hogy kiterjesztett szkóppal foglalkozzon az életmóddal összefüggő, civilizációs betegségek ellátásával. 
  • Az osztály támaszkodik az egyetem Szoftverfejlesztési Tanszéke által több projektben kifejlesztett InClouded Telemedicinális Rendszer képességeire. Olyan modell értékű szolgáltatási rendszert alakít ki, mely a klasszikus, 3 hetes fekvőbeteg ellátásnál rövidebb, 3-6 napos fekvőbeteg ellátás mellett minimum 3 hónapig támogatja a páciensek életmódváltozását saját otthoni környezetükben, a mobil informatikai rendszerre épülően. Ezen működés épít az Európai Unió Horizont programja keretében az mHealth Hub Konzorcium által Magyarország számára külföldi és magyar szakértők által közösen kidolgozott alkalmazási vezérfonalra.
  • Az osztály további célja mintaképzés az ellátási formákon átívelő finanszírozási technológiákra, támogatva ezzel Európai Bizottság Strukturálisreform Támogató Főigazgatóság (DG REFORM) és a budapesti WHO Iroda szakmai tevékenységét a magyarországi finanszírozási rendszer fejlesztésben.

Ellátni tervezett betegkörök

Az osztály építve a kardiológiai rehabilitáció során a betegoktatás, a fizikai tréning és a diéta vezetésben, illetve stresszkezelésben megszerzett szakmai tapasztalatokra a legnagyobb egészségnyereséget ígérő betegek számára szervez — lehetőség szerint homogén — betegcsoportokat.

A megcélzott betegkörök:

  • (N)STEMI-n átesett betegek, különös tekintettel diabetesesekre és pre-diabetesekre
  • Új keletű, elhízott T2DM-os betegek
  • Metabolikus szindrómás betegek
  • Obes infertilis házaspárok
  • Alvási apnoe szindrómás (OSAS) elhízott személyek légsín terápia (CPAP) előtt
  • Megőrzött bal kamra funkciójú, túlsúlyos szívelégtelenek (HFpEF)
  • Túlsúly miatt szívtranszplantációra alkalmatlan szívelégtelenek (HTX)
  • Ortopédiai műtétre (THA) váró elhízott személyek

Fekvőbeteg működés

Az ellátásban résztvevő páciensek és az egészségügyi dolgozók időráfordításainak optimalizálása érdekében az osztály 5 napos munkarenddel működik, hétfői betegfelvétellel, pénteki betegtávoztatással. Az egyes napok a rehabilitációs intézetekben megszokott programoknál szorosabb beosztással telnek:

Hétfő délelőtt:

  • előjegyzett 15 beteg ápolói, gyógyszerészi, dietetikai és orvosi felvétele.
  • pszichológiai, illetve egészségműveltség kérdőívek kitöltése
  • gyógytornászi állapotfelmérés (antropometriás paraméterek, 6 perces járásteszt, arteriográf stb.)

Hétfő délután:

  • 5x60 perces koszorúér-beteg oktató program (MKRT ajánlás)
    1.: Természetes és kóros működés.
  • Szünetet követéen: első 60 perces diabetes oktató program

Kedd délelőtt:

  • Orvosi eszközös állapotfelmérés (echocardiographia, terheléses EKG)
  • Osztályvezetői vizit
  • Döntés betegek alkalmasságáról eszközös otthoni utánkövetésre
  • Távmonitorozásra alkalmas betegek oktatása tréning alatti szívfrekvencia monitorozásra
  • Csoportos tréning

Kedd délután:

  • Koszorúér-beteg oktató program
    2.: Gyógyszeres és műtéti kezelési lehetőségek.
  • Szünetet követően: második 60 perces diabetes oktató program

Szerda délelőtt:

  • Távmonitorozásra alkalmas betegek oktatása mobiltelefonos táplálkozás napló használatára
  • Csoportos tréning
  • Diéta naplózás gyakorlása

Szerda délután:

  • Koszorúér-beteg oktató program 3.: Mely tünetek beazonosítása segít a hatékony orvosi kezelésben?
  • Szünetet követően harmadik 60 perces diabetes oktató program

Csütörtök délelőtt:

  • Csoportos tréning
  • Tréning monitorozás gyakorlása
  • Diéta naplózás gyakorlása

Péntek délelőtt:

  • Csoportos tréning
  • Tréning monitorozás gyakorlása
  • Diéta naplózás gyakorlása
  • Koszorúér-beteg oktató program 5.: Szándékból megvalósulás pszichológiája
  • Szünetet követően: ötödik 60 perces diabetes oktató program

Péntek délután:

  • Betegtávoztatás

Távmonitorozás

Meggyőződésünk, hogy a legtöbb személynél életmódváltás csak akkor érhető el, ha minimum negyedévig, heti szinten, egészségügyi szakszemélyzet tudja vezetni a beteg otthoni táplálkozási, tréning, illetve gyógyszerszedési gyakorlatát.

Monitorozók köre: Dietetikus / gyógytornász / diabetes edukátor / gyógyszerész / sz.sz. orvos, pszichológus.

Hétfő 8h-tól péntek 16h-ig:

  • Előző heti tevékenység áttekintése inClouded rendszerben,
  • Eredmények telefonos konzultálása a páciensekkel
  • Konzultáció pár soros dokumentálása InClouded telemedicina rendszerben nem orvosi telemedicinális vizitként

”Home office” résztevékenységként:

  • azonos teljesítmény
  • ellátottak és ellátók időbeosztásához rugalmasan alkalmazkodó munkabeosztás

Heti szinten osztályos megbeszélés a csoportok előrehaladásáról.

Járóbeteg ellátás

A Kardiometabolikus Rehabilitációs osztály a betegek fekvőbeteg ellátás előtti konzíliáriusi állapotmegítélésére, illetve a távmonitorozást lezáró betegek vizsgálatainak biztosítására járóbeteg ambulanciát működtet.

Szerda és csütörtök:

  • Fekvőbeteg ellátást megelőző távkonzultáció
  • Monitorozás alatt szükségessé vált orvosi személyes vagy távkonzultáció
  • Monitorozást lezáró személyes kontroll vizsgálat

Az osztály tevékenységének kiértékelése

Eseti visszajelzések:

Az osztály működési hatékonyságát első körben természetesen az egyéni beteg visszajelzések csatolták vissza. Amikor sorozatban érkeznek kollégáktól az alábbihoz hasonló visszajelzések, akkor kezdett bizakodni a csapat, hogy jó úton jár:

„Tisztelt Kardiometabolikus osztály, kedves Tanár Úr!
Tegnapi napon jelentkezett nálam az első páciens, aki részt vett a programban. Szeretném megköszönni a lehetőséget, és gratulálni a csapat működéséhez, mert ennyire elégedett, lelkes és felvillanyozott„ visszajelzést egészségügyi intézménnyel kapcsolatban nem is tudom, hogy mikor hallottam utoljára pácienstől.
További jó munkát kívánva,
üdvözlettel: M.A háziorvos”

Statisztikai kiértékelés:

Szubjektív visszajelzések mellett természetesen igyekszünk munkánk eredményét objektíven is megítélni. Az első 9 hónap után készült Magyar Diabetes Társaság Kongresszusára benyújtott absztrakt a következő eredményekről tudott beszámolni:

Metabolikus szindromás ágon 99 beteget (29/70 ffi/nő) láttunk el, akik átlagéletkor 46,66 ± 14,34 év volt. Közülük az első kiértékelés készültekor 33 esetében álltak rendelkezésre már a kontroll eredmények. Ezen betegek átlagéletkora 49,18 ± 14,03 év volt, nemi arányuk 5ffi és 28 nő. 5,69-nél magasabb Hba1c-je 14 betegnek volt (58,36± 8,89 év 5/28 ffi/nő).

A testsúly a visszamért betegekben 111,84 ± 24,54 kg-ról 106,35 ± 22,05 kg-ra csökkent (p<0,001), a haskörfogat 121,71 ± 16,92-ről 118,27 ± 14,38-ra mérséklődött (p<0,001), amit a HbA1c nem szignifikáns változása kísért (5,71± 0,47 v.s. 5,62±033 %). A prediabeteses alcsoporban ezen változások 107,45 ± 24,06 kg-ról 102,09 ± 20,09 kg-ra változás volt (p=0,001), amit a haskörfogat 120,86-ről 118,96 ± 15,36-ra csökkenése (p<0,001), a HbA1c szignifikáns csökkenése kísért (6,12 ± 0,42 v.s. 5,83±0,29 %, p<0,01).

A vizsgálati időszakban 71 diabeteses, túlsúlyos beteg (31 ffi, 40 nő) került ellátásra. Közülük 29-nél (14 ffi, 15 nő) állt rendelkezésre követési eredmény jelen kiértékeléskor. A betegek átlagéletkora 57,35 ± 9,76, illetve 55,93 ± 9,83 év volt.

Az után követesen megjelent körben a kiinduló testsúly 114,42 ± 26,15 kg, haskörfogat 125,40 ± 16,07 cm volt, becsült test zsír százalékuk 44,57 ± 9,09% volt, mely értékek 3 hónap alatt 108,49±26,06 kg-ra (p<0,001), 118,38 cm-re (p=0,001), illetve 41,40 ± 10,21 %-ra (p<0,01) csökkent. Ezen antropometriás változásokat az éhhomi vércukorérték 7,24±0,38 mmol/l-ről 6,88 ± 1,76 mmol/l-ra (p<0,05), a HbA1c 6,97 ± 1,17 %-ról 6,48 ± 0,78 %-ra (p<0,01), a triglicerid 2,47 ± 1,47-ről 1,95±0,81 mmol/l-re, az összkoleszterin 4,89±1,50-ről 4,36±1,25 mmol/l-re (p<0,05) és az LDL-koleszterin 2,89±1,23-ról 2,44±1,04 mmol/l-re (p<0,05) csökkenésével járt, míg a HDL-koleszterin szint érdemben nem változott 1,14± 0,33 versus 1,14 ±0,35.

Az adatok teljes körű bemutatásra a Magyar Diabetes Társaság május végi budapesti kongresszusán, majd a Magyar Kardiovaszkuláris Rehabilitációs Társaság és a Magyar Kardiológusok Társaság Prevenciós és Rehabilitációs Munkacsoportja szeptemberi, pécsi kongresszusán kerül sor.

A jó gyakorlat/ tudományos munka újszerűségének, társadalmi és szakmai jelentőségének bemutatása

A szív- és érrendszeri betegségek továbbra is a leggyakoribb halálokok az európai országokban, a férfiak és nők összes halálozásának 39 és 47%-áért felel (Timmis et al., 2020). A cardiovascularis rehabilitáció hatékony másodlagos prevenció a halálozás, az ismétlődő kardiovaszkuláris események rizikójának csökkentésében, az életminőség javításában. A szakképzett személyzet hiánya és az erőforrások korlátozottsága szerepet játszik az elégtelen rehabilitációban. A telerehabilitáció (TR) dinamikus fejlődésével a hagyományos rehabilitációs eljárásokhoz hasonló eredményeket érhetünk el. A telerehabilitációt definíció szerint rehabilitációs szolgáltatások nyújtását jelenti információs és kommunikációs technológiákon keresztül. Egyfajta kapcsolattartási mód az orvos és a beteg között, segíti a páciens utókezelési terveinek pontosabb betartását, csökkenti az ismételt kórházi felvételek számát. Emellett lehetőséget biztosít a földrajzilag távol élő egyének, valamint a fizikailag és gazdaságilag hátrányos helyzetűek számára, így javítva a rehabilitációs ellátás globális eredményességét. Ebben a rehabilitációs formában is fontos a betegek állapotfelmérése, a célok tisztázása, az individuális terápia, valamint interdiszciplináris ellátás (Rosen, 1999). A koszorúérbetegségben szenvedő betegek esetén a percutan coronaria intervenció (PCI) a technika fejlődésének köszönhetően a revascularisatio elsődleges módja. A PCI után a cardiovascularis rehabilitáció elengedhetetlen úgy a korai, mint a kése szövődmények elkerülésére, az életminőség javítására. Kardiovaszkuláris rehabilitáció indokolt PCI után az American Heart Association és az American College of Cardiology ajánlása szerint (Anderson, Thompson, et al., 2016; Bhatt, 2018; Giannini et al., 2018; Levine et al., 2011). A klasszikus rehabilitációs modellben a kórházi rehabilitációs időszakban az ellátó személyzet felügyeli a beteg mindennapi tevékenységét, gyógyulásának folyamatát. A bizonyított előnyök ellenére a kardiovaszkuláris rehabilitáció részvételi aránya indokolatlanul alacsony (Peters & Keeley, 2018; Thomas et al., 2018). Szükség van a betegek elkötelezettségének növelésére, melyre alternatív ellátási modellek, például otthoni kardiológiai rehabilitáció (HBCR) az egyik legigéretesebb stratégia (Thomas et al., 2019). A HBCR előnyei a terhelési kapacitás, a kockázati tényezők ellenőrzése, az életminőség és a költséghatékonyság tekintetében hasonlóak a központ alapú CR-hez (Anderson, Oldridge, et al., 2016; Taylor et al., 2010).

A metabolikus syndroma több betegség egyidejű fennállása, melyek együttesen növelik az atheroscleroticus cardiovascularis betegség, inzulinrezisztencia és diabetes mellitus, valamint érrendszeri és neurológiai szövődmények, mint az agyi érkatasztrófa kialakulásának rizikóját. A metabolikus syndroma magába foglalja az adott érték feletti derékbőséget, az emelkedett trigliceridszintet, a csökkent HDL szintet, az emelkedett éhomi glükózszintet és a hypertoniát. A metabolikus szindróma súlyos következményekkel jár az egyén egészségére és egészségügyi költségeire (Burrage et al., 2018; Kim & Yi, 2018; van der Pal et al., 2018). A metabolikus szindróma prevalenciája folyamatosan nő a fejlett országokban, ugyanakkor megfelelő életmódi beavatkozásokkal ezen progresszió potenciálisan megfordítható. A metabolikus syndroma hátterében a testsúlytöbblet, illetve a fizikai aktivitás hiánya meghatározó. A zsírszövet felhalmozódása és a szöveti diszfunkció inzulinrezisztenciához vezet. A megnövekedett zsírszövetből proinflammatorikus citokinek szabadulnak fel, amelyek hátrányosan befolyásolják az inzulin kezelését. A jelátviteli útvonal károsodása, az inzulinreceptor hibái és a hibás inzulinszekréció mind hozzájárulhatnak az inzulinrezisztenciához. Idővel ennek csúcspontja metabolikus szindróma kialakulását okozza (Catharina et al., 2018; Cozma et al., 2018; White et al., 2018). A kezelésnek a metabolikus syndromához hozzájáruló állapotok terápiájára és a kockázati tényezők esetleges visszaállítására kell irányulnia. Ezért a metabolikus szindrómában szenvedő betegeknél hangsúlyozni kell az olyan módosítható tényezőket, mint a megfelelő étrend követése és a rendszeres testmozgás (Chambers et al., 2019; Hohenester et al., 2018; Kelley et al., 2018).

A fent citált tudományos bizonyítékok ellenére hazánkban eddig nem sikerült létrehozni olyan ellátó struktúrákat, melyek eredményesen tudnák biztosítani a krónikus betegséggel élő betegek tömegei számára a megfelelő életmódi intervenciót. Az SZTE hibrid ellátási modellje egy új utat mutat, mely rövid intézményi ellátási fázisával szélesebb populáció számára teszi lehetővé ezen szolgáltatásokat. A három hetes otthoni gondozás lehetővé teszi, hogy a betegek megszokott környezetükben alakítsák ki új életformájukat. Az SZTE ellátási volumene természetesen nem elegendő minden hazai beteg ellátására, de irányt mutathat hasonló hibrid ellátó központok létrehozásához. Ezek elindultához ugyanakkor ki kell alakítani a modell normatív finanszírozási rendjét, melyen az SZTE szakemberei, a WHO nemzeti iroda munkatársaival és BM Egészségügyi Államtitkárságának munkatársaival már dolgoznak.